DRG/DIP的医保支付方式港股杠杆,如何为高值新药耗新技术“买单”?
今年以来,各地发文鼓励创新药械产业全链条发展。国家医保局近日发布的DRG/DIP2.0版分组方案和推进相关工作的文件中,针对性地提出“探索除外支付机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持。后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费”等。
DRG/DIP的支付标准通常是根据过往1至3年病历费用或成本数据测算,无法对新药耗新技术作出预先设定。同时,高值新药耗新技术被纳入DRG/DIP病组仍有一些现存挑战,包括医保初期费用负担高、支付条件不清晰、病组支付意愿低等。相关探索工作如何做?
多重决定因素
高值新药耗新技术在DRG/DIP支付方式下进入临床应用,此前已有不少探索。
北京于2022年7月出台首个《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法(试行)》,将符合条件的创新技术(包括药械和诊疗方案)在3个自然年内进行DRG/DIP除外支付。而上海、江苏、浙江、山东、四川、广西等地则推出针对创新技术的特殊支付机制。另外,广东、湖南、湖北、江苏四省将纳入双通道的国谈药品采用单独支付。
从实践来看,在上海,2021年全市纳入到DRG测算范围的32家医疗机构中,人工智能辅助治疗技术等28项新技术的应用病例数同比上升98.6%;涉及DRG病组数同比上升10.8%;而在南京,当地将智能辅助机器人手术、肿瘤的断层调强放疗、经导管主动脉瓣置入术(TAVI)和飞秒激光手术4项高新技术项目予以额外补偿,2022年末,涉及这4项高新技术项目的11家医疗机构2164条病例经按最低单价予以补偿调整后医保增加支出2190.20万元,医保结算率达104.55%。
“在DRG支付中,使用了新药耗新技术后,如果该病组的花费在支付区间之内,那么不会再进行‘除外’。如果该病组的花费高于规定范围,那就要再做针对性的评估,包括评估这一新药耗新技术在临床的确切疗效和使用的合理性。”南京大学医学院附属鼓楼医院医保办主任张庆红表示。
张庆红告诉记者,纳入一项新药耗新技术的前提条件是疗效和安全,价格是其次的,但这其中仍然会面临伦理、成本的问题。从伦理上来说,每一位患者都应该去治疗和救助,但如果某一高值新药只能让少部分患者获益、或者其疗效不明显或存在不确定性时,对于其他需要治疗(且相关药物疗效明显)的患者也会是一种风险。
“新技术的进步需要在积累一定量的基础上再做改进,这当中有一个实现过程,需要技术方在研发时考虑更多临床应用中的问题,而临床方也需要不断地做好疗效评估与反馈工作。”张庆红说。
除了成本、伦理上的考量,操作方法也需引起重视。山东省中医药大学第二附属医院医保办主任靳启国表示,在新药耗新技术的支付过程中,医院的医保管理部门需要和临床专家、药学人员等进行协商,一起来制定合理的临床路径,这一点非常重要,随后在此基础上再做好DRG/DIP的盈亏分析。
靳启国称,一方面,医院需关注“固定亏损域值”这一可能会上下浮动的指标,一些看似正常的病例入组(结算时既没有进入歧义组,也不涉及特病单议或补充支付,最终还有留余结用),其背后或存在一些诸如错误上传等因素,在调整了诊断或操作方式后,结余留用的费用可能会更多;另一方面,一些高值新药耗新技术可能会适用不同的支付方式,并非所有的高费用都必须进入特病单议机制,精算方法也很重要。
靳启国还提到,参考全球其他国家的做法,对于高值新药耗新技术,美国除了有短期支付模式还有“绿色通道(针对流行病治疗的抗感染等药物)”,而在德国,高价格的新技术被纳入新技术支付目录(支付期限为1年,次年可以继续申请)后的2至5年,会被再纳入补充支付目录。
一位资深业内人士告诉记者,现阶段实施的从项目付费到打包付费、从后付制到预付制等,其实是将部分医保基金管理的责任转移到了医疗机构,由医疗机构来根据医保结付率来进行具体调整,这也符合我国医保支付方式改革的方向。未来,医保基金监管的目标,除了要单纯控费外,还要促进医疗服务合理化,优化医疗资源配置等,同时,医保基金也会更多地支付价值医疗,以此鼓励和带动产业的创新。
三年探索期
除外支付机制的国际经验是否可以给予一些启示?
复旦大学公共卫生学院陈文教授团队于2023年8月发表的《DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究—基于国际经验与启示》文章,分析了美国、德国、法国的不同做法和效果,其中,显著的临床获益、高成本、创新性(主要体现在上市时间、异质性、使用频率等方面)是能否纳入的共同关注指标。
文章还显示:美国在2003年~2019年共有39项技术被批准进入NTAP项目(New Technology Add-on Payments,新技术附加支付项目),新技术的利用率增加了34%;德国在2019年申请NUB项目(Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden,新诊断与治疗方法支付项目)的医院已达6万家,是2006年的15倍;法国则在2005年~2013年间批准了745项创新医疗技术的补充支付。
(表格:创新医疗技术额外支付纳入标准,来源:《DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究—基于国际经验与启示》)
“美国会根据成本对高值创新技术进行差值上的补充支付;德国、法国则会针对每一项高值创新技术进行经济学评估,并由专门第三方评估委员会来操作。”上述文章作者之一、复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹告诉记者,我国对于高值新药耗新技术的支付模式还处于探索阶段,“比如,浙江杭州采取一种‘退坡机制’,第1年补充支付绝大部分费用,随后逐年减少补充支付的费用,并最终通过3年左右将高值新药耗新技术纳入DRG/DIP。”
对于除外支付机制的建立,张璐莹称,一方面,需要为高值新药耗新技术设定明确的支付条件和纳入标准、规范的申请审批流程,保障除外支付的合理性和规范性;另一方面,要充分考虑除外支付机制与DRG/DIP支付方式的动态调整和衔接,注意收集额外支付期间创新医疗技术的成本、使用等相关数据,及时对数据进行分析评估,逐步将创新医疗技术纳入DRG付费中。
“对于真正具有临床创新价值的突破性新技术,可以考虑借鉴创新药品谈判准入的方式,但仍然存在一些挑战。”复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀称,药品的综合价值评估通常都是有RCT(随机对照临床研究)数据,即使没有RCT数据至少也有单臂试验,但在耗材领域(尤其是创新价值较高的高值耗材),是否具备循证数据,对企业而言是一个考验。
为此陈英耀建议,如果循证数据的获得存在一些难度,或许可以考虑“有条件支付”,如允许部分高度创新的高值耗材在满足一定条件的情况下使用,医保给予一定的支持,同时附条件要求企业在1~2年内积累真实世界临床场景中的应用证据,补充或印证临床疗效和经济效益。这一做法或可以降低医保支付风险,企业也能较快得到医保支持。
此外港股杠杆,也有多位专家提出要充分利用好惠民保、商业健康险等多元支付手段。“为了不阻碍创新药械企业的积极性,高值新药耗新技术的支付或可以考虑通过商业保险、大病保险来筹资。基本医保的属性是保基本,如果某一创新药械有了足够的疗效证据和评价作支撑,就可以吸引更多城市定制型商业医疗保险来参与。”张庆红补充。
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